Mutuelle et sécurité sociale, qui rembourse quoi en France ?

 

Difficile de se repérer sur les remboursements santé en France. Quels sont les montants ? Qui s’occupe de quoi ? Exercice de clarification.

Des définitions

90% de la population française est couverte par l’assurance obligatoire. Belle performance si l’on compare la France avec le reste du monde. Mais comment ça marche ? Car au-delà des chiffres, il est parfois difficile de savoir qui fait quoi entre la sécurité sociale et les complémentaires santé. Essayons de comprendre.

La plupart des consultations et des soins est remboursée par l’assurance maladie obligatoire selon certaines bases de remboursement. Ces bases de remboursement sont des tarifs de convention (TC) pour les actes pratiqués par des professionnels de santé et des tarifs de responsabilité (TR) pour les médicaments, les appareillages médicaux.

Il y a systématiquement une différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie. Cette différence est appelée ticket modérateur : elle est calculée sur la base du TC ou du TR. Les mutuelles individuelles prennent ensuite le relais. La complémentaire santé est en effet là pour faire la différence entre le remboursement fait par la sécurité sociale et le prix payé chez le médecin. A titre d’exemple, vous pouvez voir ce que propose la mutuelle MAAF.

Tous les contrats ne sont pas identiques. Il existe en effet trois différents types de contrats mutuelle santé. Les basiques remboursent le ticket modérateur, c’est-à-dire 100% du TC ou du TR. Ce qui signifie que pour des prothèses dentaires, ce qui est à charge du particulier est très important. Depuis le 1er janvier 2016, les complémentaires santés pour les salariés sont obligatoires. Elles sont un peu plus généreuses que les contrats basiques.  Pour les soins dentaires par exemple, leur prise en charge minimale atteint 125 % du TC ou du TR et pour les équipements optiques, 100 € minimum.

Le troisième type de contrat est ce que l’on appelle des contrats haut de gamme. Ils remboursent au moins 150% du TC et peuvent aller jusqu’à 200, voire 300%. Il faut bien faire attention quand vous choisissez votre mutuelle, cela doit dépendre de vos besoins et bien sûr de votre budget.

santé mutuelle

 

Des exemples pour comprendre

Qu’est-ce que cela veut dire en pratique ? Si vous consultez un masseur-kinésithérapeute, il vous en coûtera 210 euros en moyenne pour 10 séances de rééducation d’une entorse. Sur ce montant, la sécurité sociale vous remboursera un peu plus de 90 euros. Ce qui vous restera à charge dépend de votre mutuelle, allant de 5 à 50 euros.

Pour prendre d’autres exemples, pour une prothèse auditive qui vaut en moyenne 2500 euros, le montant que vous devrez payer par vous-mêmes va de 1700 à 2100 euros, soit une différence de près de 400 euros. Les écarts sont ici très importants. Mais, si vous regardez ce qu’il vous en coûtera pour des soins dentaires pour un enfant ou pour l’utilisation d’une ambulance, la différence de prix entre les mutuelles santé est inexistante. Vous aurez à débourser le même montant.

Il est donc important de comprendre que le choix de votre complémentaire santé est stratégique. D’une part parce que c’est un budget à prévoir. D’autre part parce qu’il faut prendre une mutuelle uniquement en fonction de vos besoins spécifiques, à savoir votre âge, votre situation familiale et professionnelle ainsi que vos antécédents en matière de santé. N’hésitez donc pas à vous informer et à poser des questions à votre conseiller pour voir quelles sont les différentes propositions. Elles doivent être adaptées à ce que vous êtes.

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